PENERAPAN TEORI VIRGINIA HANDERSON DALAM MENGATASI MASALAH KARDIOVASKULAR

PENGKAJIAN

DATA DEMOGRAFI

A.    Biodata

1.      Nama                                       : Ny. S

2.      Usia/ tanggal lahir                   : 27-09-1963/48 tahun

3.      Jenis kelamin                           : Perempuan

4.      Alamat                                    : Jl. Selat malaka 3 no.7, Bandar Lampung

5.      Suku bangsa                            : Batak

6.      Status pernikahan                    : Menikah

7.      Agama                                     : Nasrani

8.      Pekerjaan                                 : Ibu rumah tangga

9.      Diagnosa medis                       : Acute NSTEMI TIMI 4/7, CAD 3VD

10.  No. medical record                 : 2011-30-93-61

11.  Tanggal masuk                        : 08/05/2011 Pukul 06:19

12.  Tanggal pengkajian                 : 11/05/2011 Pukul 08.30 di Ruang CVCU

B.     Penanggung Jawab

1.      Nama                                       : Nn. L

2.      Usia                                         : 27 tahun

3.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

4.      Pekerjaan                                 : PNS

5.      Hubungan dengan klien          : Anak Kandung

Pengkajian 14 komponen kebutuhan dasar manusia menurut Virginia Henderson

No	Komponen Pengkajian	Nursing History	Physical Examination	Diagnostic & Treatment
1	Bernapas normal	Klien mengatakan keluhan jantung dirasakan baru ±1 bulan yaitu kadang-kadang nyeri. Karena nyeri tiba-tiba muncul dan hilang tanpa pengobatan klien menganggap tidak ada masalah. Klien mengatakan memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak ± 3 tahun yang lalu, Klien mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak pernah sakit paru-paru.	Terdapat luka operasi di mid sterna ± 15 cm, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, ekspansi dada kurang maksimal. Apeks Paru: Sonor, Basal: dullnesSuara dasar vesikuler, RBH minimal di daerah basal paru kanan dan kiri, terdapat secret pada ETT. Ictus cordis teraba di IC ke V LMCS BJ I-II murni, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop Klien tampak lemah, pucat. Konjungtiva anemis Akral dingin CVP : 12 mmHg TD: 100/64 mmHg, MAP: 82 mmHg HR: 110 x/menit T: 34,7 oC	Respirasi dibantu dengan ASV 100%, FiO2: 100%, CVP: 12 mmHg, PA: 24/4mmHg Hasil AGD tanggal: 13/05/2011 Jam 05.30  PH: 7,28 PCO2: 40 mmHg HCO3:  18 mmol/l  Ket: Asidosis metabolik belum terkompensasi BE:  -3,7 mmol/L SaO2: 98% ECG tanggal 11/05/2011 Irama: regular; HR: 1500/18=83 x/menit; Gelombang P: l: 0,12 detik, t: 0,3 mv; PR interval: 0,16 mv; ST depresi di lead I, AVL, V3,V4,V5,V6; Q patologis di lead II,III, AVF; Axis: 100o (normo axis) Kesan: Old infark inferior, Iskemik ekstensif anterior Foto thorax  tanggal 7/05/2011 Cor: Tampak sedikit besar (pada posisi inspirasi kurang maksimal) Sinuses dan diafragma normal Pulmo: tidak tampak gambaran infiltrate/nodul/konsolidasi CTR: 50% Kesan: Gambaran kardiomegali ringan DD/kurang inspirasi. Pulmo tampak dalam batas normal Echo tanggal 11/05/2011 Dimensi ruang jantung: LA, LV normal. Hipokinetik mid&basal inferior dan septal
2	Makan minum dengan cukup	Selama dirumah sakit pola makan klien 3 kali sehari, klien mengatakan menghabiskan 1/3 sampai ½  porsi dari rumah sakit. Klien merasa mual jika makan terlalu banyak.	Abdomen datar, tidak ada jejas, tidak asites Bising usus 7x/5 menit. Pada perkusi terdengar tympani. Tidak terdapat hepatomegali, tidak ada nyeri tekan. BB: 50 Kg, TB: 152 cm, LILA : 23 cm Infus: - NaCl                        : 440 cc - Dobutamin 200/50  : 41 cc - RI 50/50                  : 22 cc - Heparin 25.000/50  : 224 cc Makan/Minum            - Makan    : 400 cc -  Minum     : 1000 cc+ Total Intake                :2137 cc Urine              : 950 cc IWL                : 15 x 50=750 BAB: 2x@ 100: 200 cc + Total Out Put: 1900 cc Balance cairan : Pstf (+)237 cc	Program diit: Diit DJ DM 1800 kalory: protein 20% (90 gr) lemak 20% (40 gr), karbohidrat 60% (270 gr). Bentuk: Saring. Pola: 3 x makan lengkap, 2 x selingan, 1 x susu pagi Ekstra: susu malam 200 kal/150 cc (DM) Pantangan: Telur, santan, gorengan dan makanan pedas.
3	Eliminasi	Sebelum hospitalisasi: dalam 1 hari BAK + 7-8  kali Kebiasaan BAB 1 hari sekali. Konsistensi lunak, bau khas	Saat hospitalisasi: klien terpasang folly catheter. Urin selama 24 jam: 2000 cc Selama 3 hari di rumah sakit BAB lembek kadang-kadang cair, warna kuning, bau khas. Rata-tara BAB perhari 2-4 kali. Klien mengenakan pampers.
4	Bergerak dan olah raga untuk menjaga postur tubuh	Kegiatan sehari-hari adalah pekerjaan rumah tangga, tidak mengalami kesulitan bergerak, dan tidak menggunakan alat Bantu untuk beraktivitas	Pada saat pengkajian klien hanya berbaring di tempat tidur. Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi (di dada dan di kedua kaki), skala nyeri 6, berkurang dengan istirahat, bertambah dengan di sentuh/digerakkan, nyeri senut-senut dan hilang timbul	terpasang drain di substernal dan intra pleura kiri.
5	Tidur dan istirahat	Klien mengatakan kebiasaan tidur sebelum di rumah sakit: siang 1 jam, malam 7 jam. Klien mengatakan tidak pernah terbangun pada malam hari karena merasa sesak maupun nyeri. Kebiasaan sebelum tidur adalah dengan menonton TV Klien biasa tidur siang 3-4 jam tidur malam 6-7 jam,, klien mengatakan sesekali terbangun karena lemas dan nyeri dada. Kemudian minum air putih dan meminta obat pada perawat untuk mengatasi. Kebiasaan sebelum tidur adalah bernyanyi dalam hati
6	Memilih pakaian yang cocok	Klien berpakaian dibantu oleh perawat
7	Menjaga suhu tubuh tetap normal		Akral dingin
8	Menjaga tubuh bersih dan rapi	Mandi: dibantu perawat , 2 kali sehari.
9	Menghindari bahaya dan hal yang dapat menyakiti orang lain
10	Berkomunikasi dengan orang lain dalam mengekspresikan emosi, kebutuhan, ketakutan, dan opini
11	Beribadah sesuai dengan kepercayaannya	Klien mengatakan beragama nasrani, kegiatan peribadatan yang sering di ikuti adalah sembahyang setiap hari minggu berdasa di Gereja. Klien mengatakan setiap harinya tak lupa untuk berdoa, klien mengatakan sakit merupakan ujian dari Tuhan dan akan terus meminta kesembuhan dari Tuhan.
12	Bekerja dengan baik sehingga dapat melakukan pencapaian tertentu
13	Bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi	Klien mengatakan rekreasinya adalah dengan keluarga, bercanda dan nonton TV bersama.
14	Belajar menemukan atau memuaskan rasa ingin tahu dan menggunakan fasilitas kesehatan.

NURSING DIAGNOSIS

SIGN/SYMPTOM	ETIOLOGI	PROBLEM
Terdapat luka operasi di mid sterna ± 15 cm, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, ekspansi dada kurang maksimal. Respirasi dibantu dengan ASV 100%, FiO2: 100%, CVP: 12 mmHg, PA: 24/4mmHg terdapat secret pada ETT.	Ketidakmampuan mengeluarkan sekret	Bersihan jalan nafas tidak efektif
Klien tampak lemah, pucat. Konjungtiva anemis Akral dingin CVP : 12 mmHg TD: 100/64 mmHg, MAP: 82 mmHg HR: 110 x/menit T: 34,7 oC	Penurunan kontraktilitas jantung	Penurunan cardiac output
Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi (di dada dan di kedua kaki), skala nyeri 6, berkurang dengan istirahat, bertambah dengan di sentuh/digerakkan, nyeri senut-senut dan hilang timbul	Gangguan intergritas jaringan : Luka post operasi	Nyeri
TD: 100/64 mmHg, MAP: 82 mmHg HR: 110 x/menit T: 34,7 oC EKG; Q patologis di lead II,III, AVF; Axis: 100o (normo axis) Kesan: Old infark inferior, Iskemik ekstensif anterior Klien bed rest, Mandi: dibantu perawat , 2 kali sehari, Klien berpakaian dibantu oleh perawat, klien mengatakan lemah	Suplai oksigen dan kebutuhan tidak seimbang	Intoleransi aktivitas
Selama dirumah sakit pola makan klien 3 kali sehari, klien mengatakan menghabiskan 1/3 sampai ½  porsi dari rumah sakit. Klien merasa mual jika makan terlalu banyak. Bising usus 7x/5 menit. Pada perkusi terdengar tympani. Tidak terdapat hepatomegali, tidak ada nyeri tekan. BB: 50 Kg, TB: 152 cm, LILA : 23 cm		Risiko gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

NURSING CARE PLAN

NURSING DIAGNOSIS	OUTCOME	INTERVENTION
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan mengeluarkan secret	Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, jalan nafas pasien bersih dengan kriteria hasil: -     Laju pernafasan (041004) tidak ada deviasi -     Ritme pernafasan (041005) tidak ada deviasi -     Kedalaman inspirasi (041011) tidak ada deviasi -     Kemampuan membersihkan secret (041012) tidak ada deviasi -     Akumulasi sputum (041020) tidak ada.	NIC: airway suctioning ·         Tentukan kebutuhan suction oral atau trakea ·         Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah suction ·         Informasikan kllien dan keluarga tentang tindakan suction ·         Aspirasi nasofaring dengan syringe atau suction ·         Berikan sedative bila perlu ·         Gunakan perlindungan diri seperti sarung tangan, googles, masker jika diperlukan ·         Masukkan nasal airway untuk suction nasotrakeal ·         Hiperoksigenasi dengan 100% dengan menggunakan ventilator ·         Hiperinflasi antara 1 – 1,5 tidal volume dengan menggunakan ventilator mekanik jika perlu ·         Gunakan peralatan steril sekali pakai pada setiap tindakan suction trachea ·         Pilihn ukuran kateter suction sertengah kali ukuran diameter tracheostomy tube ·         Biarkan pasien terhubung dengan ventilator selama prosedur suction ·         Monitor status oksigen pasien, hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah suction ·         Suction orofaring setelah suction tracheal ·         Bersihkan area sekitar tracheal stoma setelah prosedur suction ·         Stop tracheal suction dan berikan oksigen jika pasien bradikardi ·         Catat jenis dan jumlah secret ·         Kirim secret untuk pemeriksaan kultur jika perlu ·         Ajarkan pasien dan keluarga cara membersihkan jalan nafas jika perlu.
Penurunan kardiak output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung	Setelah diberikan tindak-an keperawatan selama 1x24 jam, penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil: Pompa jantung efektif dengan indicator: - TD sistolik dan diastolictidak ada deviasi dari rentang normal - Urine output adekuat 0,5-1 cc/ kgBB/ jam - Intake dan output dalam 24 jamsedikit deviasi dari rentang normal -Ejection fraction moderate deviasi -Kelelahan tidak ada -Cyanosis tidak ada	NIC : Cardiac care ·         Evaluasi adanya nyeri dada ·         Cek pulsasi perifer, edema, capillary refill, suhu ekstremitas ·         Dokumentasikan adanya cardiac dysrhythmia. ·         Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output ·         Monitor TTV secara teratur ·         Monitor cardiovascular status ·         Monitor status respirasi ·         Monitor abdomen akan adanya penurunan perfusi ·         Monitor balance cairan ·         Monitor nilai lab ·         Identifikasi adanya gangguan tekanan darah ·         Identifikasi adanya gangguan psikologis akibat kondisi fisik ·         Anjurkan pasien dan keluarga tentang pembatasan aktivitas ·         Atur waktu latihan dfan istirahat untuk mencegah fatig ·         Monitor pasien akan aktivitas intoleran ·         Monitor adanya dyspnea, tachypnea dan orthopnea ·         Tingkatkan penurunan stress ·         Bangun hubungan dukungan antara pasien dan keluarga ·         Informasikan pasien untuk melaporkan segera jika ada nyeri dada ·         Pemberian terapi sesuai kebijakan unit (antiaritmia, cardiovertion, atau defibrilasi) ·         Monitor respon pasien akan pemberian antiaritmia
Nyeri Akut berhubungan dengan gangguan integritas jaringan ; luka operasi	Setelah dilakukan tin-dakan keperawatan 1x24 jam nyeri pasien berkurang dengan krite-ria hasil: 1.  Tingkat nyeri ringan, dengan indicator: -klien melaporkan nyeri ringan -ekpresi wajah nyeri tidak ada -nadi perifertidak ada deviasi -RR tidak ada deviasi -BP tidak ada deviasi 2.Kontrol nyeri klien mendomontrasikan secara konsisten 3.Efek nyeri yang mengganggu ringan	NIC: Paint management ·         Lakukan pengkajian komprehensif pada nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi/onset, kualitas, frekuensi, dan factor pencetus ·         Observasi non verbal pasien akan ketidaknyamanan ·         Beri pasien perawatan mengurangi nyeri ·         Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengkaji pengalaman nyeri pasien ·         Kaji pengetahuan dan kepercayaan pasien terhadap nyeri ·         Berikan informasi tentang nyeri, penyebab, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur ·         Control factor-faktor lingkungan yang dapat menyebabkan pasien tidak nyaman ·         Kurangi factor-faktor pencetus nyeri pada pasien ·         Ajarkan manajemen nyeri pada pasien ·         Dukung pasien untuk mengontrol nyerinya sendiri ·         Berikan pendkes tentang metode farmakologi untuk mengurangi nyeri ·         Pilih cara untuk mengurangi nyeri; farmakologi, non farmakologi.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Suplai oksigen dan kebutuhan tidak seimbang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, pasien menunjukkan partisipasi aktif pada aktivitas yang diinginkan (pemenuhan kebutuhan perawatan diri/ADL) dengan kriteria hasil: Toleran terhadap aktifi-tas dengan indicator: -oksigen saturasi dengan aktifitas  tidak membahayakan -ND saat aktifitas  tidak membahayakan -RR saat aktifitas tidak membahayakan -Mudah melakukan ADL sedikit compromised -hasil ECG tidak membahayakan	NIC: Cardiac care : rehabilitasi ·         Monitor aktivitas toleransi pasien ·         Berikan jadual ambuilasi jika dapat ditoleransi ·         Dukung harapan yang realistis pada pasien dan keluarga ·         Berikan pendkes tentang modifikasi risiko jantung (merokok, diet, latihan) ·         Berikan pendkes tentang perawatan jika nyeri dada (terapi nitrogliserin sublingual) ·         Berikan pendkes tentang latihan : pemanasan, latihan dan pendinginan. ·         Berikan pendkes tentang pembatasan mengangkat/mendorong sesuatu ·         Berikan pendkes tentang perhatian khusus terhadap aktivitas ·         Berikan pendkes tentang perawatan luka (insisi sterna) ·         Berikan informasi tentang perawatan lanjutan ·         Berikan pendkes tentang pelayanan darurat yang dapat dicapai dengan segera ·         Koordinasikan pasien dengan ahli diet, pelayanan social, dan terapi fisik
Risiko gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, kebutuhan  nutrisi pasien terpenuhi dengan kriteria hasil: -     Intake nutrient  tidak ada deviasi -     Intake makanan tidak ada deviasi -     Intake cairan tidak ada deviasi -     Energy tidak ada deviasi -     Rasio berat badan dan tinggi badan tidak ada deviasi -     Hematokrit tidak ada deviasi	NIC; Nutrition management ·         Kaji adanya alergi makanan pada pasien’ ·         Kaji makanan yang disukai pasien ·         Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk jumlah kalori, jenis makanan sesuai kebutuhan pasien ·         Dukung intake kalori sesuai dengan kebutuhan tubuh pasien ·         Dukung peningkatan intake protein, iron, dan vitamin C, jika mungkin ·         Tawarkan makanan ringan (buah, jus buah) ·         Berikan makanan yang lunak ·         Berikan diet tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·         Berikan pendkes tenatng diet sebagai gaya hidup pasien ·         Monitor jumlah kalori dan jenis makanan ·         Timbang berat badan pasien secara berkala ·         Kaji kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi